Marca da bollo da € 16,00	Allegato A Alla Prefettura/U.T.G. di Torino protocollo.prefto@pec.interno.it prefettura.torino@interno.it

Istanza per l’ammissione alla prova teorico-pratica per il conseguimento dell’abilitazione alla manutenzione degli ascensori. Art. 23 della Legge 167/2017

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________________

CHIEDE

di essere ammesso alla partecipazione alla prova teorico-pratica per il conseguimento dell’abilitazione alla manutenzione di ascensori e montacarichi, prevista dall’art. 23 della Legge n. 167/2017, presso codesta Prefettura e, consapevole delle sanzioni previste dal D.P.R. n. 445/2000, e che i dati riportati dall’interessato/a assumono valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi degli artt. 46 e 47, nonché delle conseguenze di carattere amministrativo e penale previste nel successivo art. 76 per coloro che rilasciano dichiarazioni non corrispondenti a verità e falsità negli atti,

DICHIARA

Nome e Cognome______________________________________________________________

Codice Fiscale _____________________________________________________________

di essere nato a ________________________________ Prov.___________ il _____________ e di aver pertanto compiuto la maggiore età alla data di presentazione della domanda;

di essere residente in Via ________________________________________________ n. _____

Località _____________________________________ Prov. __________ CAP____________

Tel.____________________________ e desidera che gli vengano inviate le eventuali comunicazioni relative agli esami al seguente indirizzo:

Via _____________________________________________________________ n. ________

Località _____________________________________ Prov. __________ CAP____________

Tel._____________________ e-mail/PEC __________________________________________

(barrare l’opzione che interessa):

5.1	di avere la cittadinanza italiana;
5.2	di avere la cittadinanza comunitaria e di possedere una buona conoscenza della lingua italiana;
5.3	di essere in possesso del permesso di soggiorno CE e di possedere una buona conoscenza della lingua italiana (allegare copia del permesso/carta di soggiorno)
5.4	di essere titolare dello status di rifugiato politico o dello status di protezione sussidiaria e di possedere una buona conoscenza della lingua italiana;

(qualora non residente in Piemonte) di prestare servizio alle dipendenze della seguente azienda del settore con sede in Piemonte __________________________________________

Indirizzo della sede ___________________________________________________________

Località _____________________________________ Prov. _________ CAP_____________

di non avere in corso procedimenti penali nei quali sia stata già pronunciata una sentenza di condanna che comporti l’interdizione dalla professione e da un’arte;

di (barrare e compilare l’opzione interessata):

di allegare una dichiarazione del legale rappresentante di una Ditta specializzata nel settore o autocertificazione, in caso di lavoratore autonomo, attestante la formazione pratica conseguita per almeno 6 (sei) mesi relativa alle mansioni di manutentore di ascensori e montacarichi;
di essere in possesso del seguente titolo di studio _____________________________ ________________________________________________________________________________________________, conseguito in data __________________________, presso _________________________________________________________________ luogo _____________________________________________________ (in caso di conseguimento all’estero allegare copia del titolo di studio)
di aver frequentato il seguente corso di formazione __________________________ _____________________________________________________________________, in data _________________, presso il seguente Ente regionali o Ente privato riconosciuto ____________________________________________________________ ________________________________ luogo _________________________________ (in caso di conseguimento presso Ente privato riconosciuto allegare copia dell’attestato per l’indicazione della normativa di riconoscimento)

di fornire a richiesta di codesta Prefettura la documentazione utile, oltre quella già allegata alla presente istanza;

di aver preso visione del relativo Avviso pubblicato sul sito internet della Prefettura/U.T.G. di Torino ed, in particolare, delle modalità di convocazione agli esami;

di autorizzare il trattamento dei dati personali per le finalità legate alla procedura di ammissione ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e s.m.i. e del GDPR (Regolamento UE 2016/679);

di allegare la seguente documentazione:

fotocopia fronte/retro di documento di riconoscimento in corso di validità;

fotocopia fronte/retro del permesso/carta di soggiorno (qualora sia stato barrato il punto 5.3);

due fotografie recenti formato tessera uguali.

_____________lì___________________

Firma________________________________